Información biográfica
Paciente anterior de BMC:
Lengua primaria:
Número del hospital:
Lengua secondaria:
Título:
Mr.
Mrs.
Miss.
Número del pasaporte:
Sexo:
Male
Female
Dirección actual:
Nombre:
Teléfono:
Apellido:
Teléfono Portátil:
Fecha de nacimiento:
E-mail:
Nacionalidad:
Información clínica paciente
Alergias:
Tratamientos recibidos:
Actuales enfermedades:
Paquetes/tratamientos deseados:
Más allá de enfermedades importantes:
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Opciones del tratamiento:
Intérprete requerido:
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Cambodian
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Duración de la estancia:
Intérprete requerido:
Valoración de costes:
Otro:
Transporte/servicios solicitados
Arreglar el transporte aéreo:
Arreglar la visita turistica en Bangkok:
Arreglar la estancia del hotel en Bangkok:
Ambulancia del hospital:
Acompañamiento de miembros de tu familia:
Fecha y Hora de la visita:
Comentarios:
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