自我简介
以前是曼谷医院患者吗？:
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医院编号:
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名称（先生/夫人/小姐）:
先生
夫人
小姐
护照号码:
性别（男/女）::
男
女）
现地址:
名:
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姓:
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出生日期:
电子邮箱地址:
国籍:
病人临床信息
过敏史:
曾经受过什么样的治理:
目前疾病:
希望得到何种治疗:
过去主要病症:
付款方式
医疗保险:
汇到医院帐户:
希望医院提供何种信息
其他帮助
是否自由选择治疗:
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需要口译人员:
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